פסק-דין בתיק חב"ר 1887-12-08

פתח דבר

1.                 עניינה של תביעת התובע בהחזר הוצאותיו בגין ניתוח קרוטיס שעבר באופן פרטי, בבית-חולים אסותא בתאריך 13.7.07.           

2.                 התביעה שבפנינו הוגשה תחילה לבית-משפט השלום בחיפה. הנתבעת הגישה בקשה להעברת הדיון  לבית הדין לעבודה, בהיותו הערכאה המוסמכת לפי סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות) לדון בתביעות שבין מבוטח לבין קופת-החולים. ביום 17.6.09 הורה בית-משפט השלום על העברת הדיון לבית-דין זה (לדיון נוסף בעניין הסמכות העניינית, ראה: עע 1008/08 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ - דוד מורנו ואח' , מיום 24.11.04).            

3.                 נשמעו בפנינו עדויות התובע ומזכירת מרפאת הנתבעת בזכרון יעקב, גב' שרה גרוס (להלן - שרה), אשר מסרו עדותם הראשית בתצהיר ונחקרו בפנינו בחקירה נגדית. כן נחקר בפנינו בחקירה ראשית ונגדית דר' סיריל גלסמן, רופא משפחה, המועסק בנתבעת. הנתבעת אף הגישה תצהיר של גב' קפלן, רכזת ביטוים עדיף ושיא באגף הביטוחים של הנתבעת והתובע ויתר על חקירתה הנגדית. תצהירה עוסק בזכויות מבוטחי הנתבעת ואין בו התייחסו ת לעובדות המקרה דנן, למעט לטענות הנתבעת ביחס לזכאות הכספית של התובע.

העובדות

4.                 התובע יליד שנת 1939, היה מבוטח בתקופה מושא התביעה בקופת חולים מאוחדת (להלן - הנתבעת), בביטוח "מאוחדת עדיף" לשירותי בריאות נוספים (להלן - תכנית השב"ן) שמפעילה הנתבעת מכוח סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות.

5.                 בבדיקה שגרתית שעבר התובע במעבדת "ואסקו לאב" בתאריך 15.5.07, נצפה בצד ימין רובד פיברוטי במוצא עורק התרדמה הפנימי הגורם להיצרות בת 80-90%. בהתייעצות עם רופא המשפחה, דר' גלסמן, הומלץ לתובע לעבור ניתוח בהקדם.

6.                 לטענת התובע, הוא התקשר מיד עם פרופ' שיפרין, הפועל במסגרת הקופה והמתמחה בניתוחים אלה, ולאחר שנמסר לו כי לא ניתן לקבוע לו תור לפני חודש 09/2007, חזר אל דר' גלסמן, אשר הסתייג מהמועד המרוחק ומהסיכונים הכרוכים בכך לבריאות התובע, והמליץ בפניו לפעול להקדמת התור.

7.                 בתאריך 21.5.07 פנה התובע לפרופ' זליקובסקי, ש אינו קשור בהסכם עם הנתבעת, אשר אימת את ממצאי הבדיקה מיום 15.5.07 והמליץ אף הוא בפני התובע לעבור ניתוח. בהפניה ששלח פרופ' זליקובסקי לרופא המשפחה של התובע, נרשמו מספר בדיקות שהתובע נדרש לעבור לפני הניתוח. בתחתית ההפניה רשם פרופ' זליקובסקי: "מבוטח עדיף מאוחדת ינותח באסותא" (נספח ג' ל ת/1).          

8.                 התובע פנה לרופא נוסף הקשור בהסכם עם הנתבעת, דר' טורם, ואף נפגש עימו בתאריך 27.6.07. לטענת התובע, אף דר' טורם אישר את הדחיפות בביצוע הניתוח, אך ביקש לערוך לתובע בדיקה נוספת במרפאתו ביום 3.7.07 בשעה 09:00. התובע התייצב במועד האמור ולאחר המתנה בת מחצית השעה, ניגש למזכירה והסתבר כי הרופא שכח מקיום הפגישה, אולם יוכל להגיע למרפאה בתוך שעה. התובע, עזב את המרפאה, תוך שביקש מהמזכירה למסור לדר' טורם שיצור עימו קשר לתיאום מועד אחר, דבר שלא נעשה.

9.                 לאחר ה-3.7.07, שב התובע ופנה למרפאת הנתבעת במקום מגוריו בזיכרון יעקב, וביקש ממזכירת המרפאה, שרה, לנסות ולהקדים לו את התור אצל פרופ' שיפרין. ניסיונה כשל ובאותו מעמד הסבירה שרה לתובע את הליך השתתפות הנתבעת בהוצאות המבוטחים במקרה של פנייה לניתוח באופן פרטי.

10.             לבסוף, שב התובע ופנה לפרופ' זליקובסקי אשר ניתח אותו כבר ביום 13.7.07 בבית-החולים אסותא (דו"ח סיכום ניתוח, נספח ה(3) ל ת/1).

11.             לאחר הניתוח פנה התובע לנתבעת בבקשה לקבל החזר כספי עבור הוצאותיו המסתכמות בסך 40,697 ש"ח, והמורכבות משכר מנתח בסך 17,325 ש"ח, ומהוצאות אשפוז בסך 23,372 ש"ח. הנתבעת נאותה להחזיר לתובע סך של 8,683 ש"ח בלבד, הסכום המרבי לו זכאי התובע לטענתה על פי תקנון השב"ן. בין הצדדים התנהלה מסכת התכתבויות שלא הובילה לפשרה, ואף ניסיון פשרה ביניהם בבית דין זה לא צלח, ומכאן הדיון בתביעה שלפנינו.

12.             התובע טוען, כי אין חולק בדבר הזדקקותו לניתוח בדחיפות רבה, וזאת לאור הממצאים המסוכנים שהדגימה הבדיקה מיום 15.5.07 והסיפור המשפחתי, לפיו אביו המנוח הלך לעולמו מאותה סיבה; מה גם, שהשלכות העיכוב בביצוע הניתוח היו עלולות להיות קשות ביותר עבורו, כגון גרימה לשבץ מוחין, שתוצאתו מוות או שיתוק. חרף המצוקה הקשה בה התובע היה שרוי בשל מצבו הבריאותי, הוא פעל מעל ומעבר לקדם עניינו, ולהיות מנותח במסגרת הנתבעת, על פי תקנון השב"ן, אלא שהנתבעת היא זאת שהפגינה כלפיו אטימות והתעלמות, ולא עשתה דבר וחצי דבר כדי לסייע בידיו לקבל זכויותיו ולהיות מנותח במסגרת הקופה. משכך, אין המדובר בגחמה פרטית של התובע, אלא באילוץ לעבור ניתוח פרטי בדחיפות עקב מחדלי הנתבעת, ובעטיו של מצבו הבריאותי; מכאן שסירוב הנתבעת לשפותו בגין הוצאותיו אינו אלא התעשרות שלא כדין. התובע אף הוסיף כי הוא עשה להקטנת העלויות, בכך שבחר להיות מנותח בבית-חולים אסותא הקשור בהסכם עם הנתבעת, ואשר ממילא פרופ' שיפרין נוהג לבצע בו את ניתוחיו.

13.             הנתבעת מצידה, הפנתה לתקנון "מאוחדת עדיף" וטענה, כי היא פעלה בהתאם לתקנון ושיפתה את התובע בהחזר המרבי לו היה זכאי בגין הוצאותיו, בעת פנייתו לביצוע ניתוח בבית-חולים פרטי על ידי מנתח שאינו קשור בהסכם עם הקופה. עוד הוסיפה הנתבעת, כי רכישת טיפול רפואי באופן פרטי באמצעות הקופה תיתן לתובע יתרון על פני חולים אחרים המבצעים את הטיפול באמצעות הקופה בבית-חולים ציבורי. לגרסת הנתבעת, התובע כבר בחר בתחילת דרכו בפרופ' זליקובסקי כמנתח, הגעתו לסניף הנתבעת בזיכרון יעקב היתה אך למטרת בירור זכויותיו בעת ניתוח פרטי ומשכך אין לו להלין אלא על עצמו. טענות התובע לעניין לוח הזמנים העמוס של אחד מיני רבים ממנתחיה ו/או לוח הזמנים העמוס של בתי-החולים אינן בשליטתה של הנתבעת. הנתבעת מכחישה את הדחיפות בביצוע הניתוח, שכן לטענתה צורך זה לא נלמד מהתיעוד הרפואי.

דיון והכרעה

14.             הצדדים בפנינו אינם חולקים על כך שניתוח בבית חולים פרטי, כפי שביקש התובע מלכתחילה לעשות וכפי שנעשה בפועל, אינו כלול בסל שירותי הבריאות הקבוע בחוק ביטוח בריאות וכי ככל שקיימת לנתבעת חובה לשפות את התובע בגין ניתוח זה, הרי שהיא קמה מכוח היותו מבוטח בשירותי בריאות נוספים, ב"מאוחדת עדיף".

15.             ההתקשרות בין "מאוחדת עדיף" לבין חבריה מבוססת על התקנון, שמקורו בחוק ביטוח בריאות. לפי שנקבע בסעיף 10(א) לחוק זה, "קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל...".

16.             סעיף 1 לפרק ב' לתקנון תכנית השב"ן "מאוחדת עדיף" מתייחס לטיפולים/ ניתוחים בבתי-חולים פרטיים. סעיף 1.3 לפרק ב' קובע כדלקמן: